Compreendendo o Antibiograma
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Escrito por Felipe Tuon   
Sáb, 28 de Julho de 2012 01:29

Resistência Intrinseca

petri KPCIntrínseca de resistência (inerente), em oposição a adquiridas e / ou resistência mutacional, é uma característica de todos ou quase todos os isolados das espécies bacterianas. A atividade antimicrobiana da droga é clinicamente insuficiente ou a resistência é inata, tornando-o clinicamente inútil. O teste de susceptibilidade antimicrobiana é portanto desnecessário, embora possa ser realizada como parte de painéis de agentes de teste, incluindo-o como uma forma de controle. Nestas casos, um resultado mostrando suscetibilidade provavelmente indica um erro na identificação ou no teste de suscetibilidade. Em alguns casos, a resistência intrínseca pode ser expressa a um nível baixo, com valores de MIC perto do ponto de corte para susceptível. Há também situações em que o agente parece ser completamente ativo in vitro mas inativo in vivo. Estes são geralmente excluidos das tabelas de MIC publicadas pelo EUCAST ou CLSI. Exemplos de resistência intrínseca são Enterobacteriaceae resistentes aos glicopeptídeos ou linezolida, Proteus mirabilis resistente a nitrofurantoína e colistina, Serratia marcescens resistente à colistina, Stenotrophomonas maltophilia resistente aos carbapenêmicos.

 

 

Alguns examplos de bactérias resistentes naturalmente a alguns antibióticos
Bactéria Ampicilina Amox/Cla Piperacilina Cafazolina Tigeciclina Polymyxin Nitrofurantoina
Citrobacter kosari R  R - - - -
C. freundii
Enterobacter cloacae
Klebsiella spp
Morganella spp.  R R
Proteus mirabilis  R
P. vulgaris 
Serratia marcensces 

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Resistência Excepcional

Fenótipos de resistência excepcionais são aqueles que ainda não foram relatados ou são muito raros. Eles devem ser verificados, pois podem indicar um erro na identificação ou no teste de susceptibilidade. Se forem confirmados localmente, o isolado deve ser enviado para um laboratório de referência.

  • Staphylococcus Resistente a vancomicina, linezolida, daptomicina e tigeciclina
  • Streptococcus pneumoniae Resistante a imipenem, meropenem, vancomicina, linezolida e daptomicina.
  • Streptococcus do Grupo A, B, C e G b-hemolítico Resistente a penicilina, cefalosporinas, vancomicina
  • Enterococcus spp. Resistente a linezolida, daptomicina e tigeciclina. Também resistente a teicoplanina e sensível a vancomicina
  • Anaeróbios resistentes a metronidazol
  • Qualquer enterobactéria resistente a meropenem/imipenem
  • Serratia e Proteus sensíveis a colistina
  • Pseudomonas e Acnetobacter resistentes a polimixina
  • Haemophilus influenze e Moraxella resistente a cef 3a. geracao, carbapenêmico e quinolonas
  • Neisseria meningitidis ou N gonorrhaea resistente a cef 3a. geracai e quinolonas

Características Individuais 

Staphylococcus

Mais de 90% de resistencia a penicilinas devido a producao de uma penicilinase.  Por mudanças na PBP (protein binding protein) pode ocorrer resistencia a oxacilina, tornando-a resistente aos demais beta-lactamicos. Exceto aqueles que apresentam baixa afinidase pela PBP2, como as cefalosporinas de 5a. geracao (ceftobiprole e cefurolima).

A resistencia mediada pelo gene mecA é comumente denominada de meticilino resistente. Na realidade significa a resistência para oxacilina que geralmente é testada com disco de cefoxitina. Quando ocorre resistência a oxacilina, é reportada resistência a todos os beta-lactâmicos, incluindo os carbapenêmicos. Existem algumas situaçoes de pouca relevância clínica em que ocorre hiperprodução de penicilinase gerando resistência intermediária a oxacilina, mas não a cefoxitina, mas a importância clínica disto é discutível (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC172453/pdf/aac00072-0036.pdf). Desta forma, mesmo que esse perfil apareça no antibiograma, não significa resistência plena à oxacilina e o paciente pode ser tratado com beta-lactâmicos com ação anti-estafilocóccica.

 

Streptococcus e Enterococcus

As amostras sensíveis a penicilina podem ser relatadas com sensíveis para aminopeniclinas (amoxicilina e ampicilina), cefalosporinas e carbapenêmicos. Se ocorrer resistência a penicilina, a espécie deverá ser identificada e a resistência confirmada. No caso do Streptococcus pneumoniae a resistência não é tão rara, mediada por mutações da PBP2 que confere uma menor afinidade aos beta-lactâmicos. O disco de oxacilina é usado como triagem para resistencia a penicilina. Quando a resistência aparece, a MIC deve ser aferida. No caso de S. viridans, se resistência a penicilina, pode ser feito MIC para aminopenicilina (amoxicilina ou ampicilina). Para enterococcus, testar ampicilina e se ocorrer, reportar como resistente a todos ao bete-lactamicos.

 

Bacilos Gram Negativos

Se resistencia a qualquer cefalosporina de 3a. geracao, 4a. geração e suscetível a amoxicilina/claculanato, ampicilina/sulbactam ou piperacilina/tazobactam, então reportar conforme resultado e colocar um aaviso sobre incerteza do desfecho terapêutico se usar estas classes de antibióticos, sendo então relatados como produtores de beta-lactamase de espectro estendido. Porém, existem controvérsias neste assunto pelo fato de publicações não mostrarem inferioridade com piperacilina/tazobactam ou mesmo cefepime para MIC baixo quando comparados com um carbapenêmico.

Para Enterobacter, Citrobacter freundii, Serratia spp., e Morganella morganii, o aparecimento de sucetibilidade a cefalosporinas de 3a geração deve ser notificada com cautela pelo fato de serem bactérias produtoras de beta-lactamase induzível. 

Especial atenção deve ser dada a resistência para qualquer carbapenêmico. A produção de carbapenemases (classes A,b e D) ou mesmo perda de porina (diminuição na penetração da droga) sãom mecanismos cada vez mais descritos.

 

Resistência a macrolídeos, lincosaminas

Estes antibióticos apresentam similaridade, tanto que o perfil de sucetibilidade são semelhantes. Uma atençao deve ser dada para S. aures que apresentam resistencia a eritromicina mas sensibilidade para clindamicina, devido a produção de MLS (macrolideo-lincosamina-estreptogramina) induzível. O teste consiste na colocação de discos aproximados de clindamicina com eritromicina, aparecendo uma área de aumento de resistência a medida que o alo se aproxima da clindamicina, o que chamamos de sinal do D, uma vez que a presença de eritromicina difundida no agar induz a produção de enzima que tambem pode degrara a clindamicina. 

 

Resistência a aminoglicosídeos

A resistência pode ser mediada por enzimas modificadoras, perda de porinas e bomba de efluxo. O mecanismo é difícil de avalair através dos testes bioquimicos, embora a presença de resistência a quinolonas e tetraciclinas pode dar um sinal que o mecanismo seja por bomba de efluxo e pode ocorrer resistência aos aminoglicosídeos. Atenção para Serratia marscences e Providencia, pelo fato de ocorrer resistência intrinseca para aminoglicosídeos. 

 

Resistência a quinolonas

A maioria dos casos de resistência a quinolonas se dá por mutação da girase (gyrA) responsável pela espiralização do DNA para duplicação. Outros mecanismos frequentes sao as bombas de efluxo e perda de porinas. Os mecanismos podem ser mediados por plasmídeos. A resistência a uma geração deste grupo pode conferir resistência a outros, mesmo com quinolonas de ultima geração.

 

Bibliografia

EUCAST expert rules in antimicrobial susceptibility testing
R. Leclercq1,2, R. Canto´n2,3,4, D. F. J. Brown4, C. G. Giske2,4,5, P. Heisig2,6, A. P. MacGowan4,7, J. W. Mouton4,8,
P. Nordmann2,9, A. C. Rodloff4,10, G. M. Rossolini2,11, C.-J. Soussy4,12, M. Steinbakk4,13, T. G. Winstanley2,14 and G. Kahlmeter4,15

 

 

 

 

Última atualização em Seg, 30 de Julho de 2012 23:54
 


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