Osteomielite

Osteomielite

PDF Imprimir E-mail
Escrito por Felipe Tuon   
Qua, 13 de Junho de 2012 01:36

Tratamento da Oesteomielite Aguda e Crônica

Osteomielite 1

Assim como a própria osteomielite apresenta-se de formas muito diversificadas, o tratamento também apresentará um amplo leque de opções, as quais devem ser ponderadas caso a caso.Independente do caso em questão, alguns princípios gerais devem ser observados (Tabela 1).

Tabela 1 (PRINCIPIOS GERAIS DE TRATAMENTO DE OSTEOMIELITES)

 

ANTIBIOTICOTERAPIA

- Tratamento empírico sempre busca cobrir os patógenos mais comuns na situação

- O tratamento definitivo deve estar pautado no perfil de sensibilidade da cultura (Preferencialmente do tecido ósseo e MIC)

- Ajustar as doses para o quadro clínico que permitam atingir níveis ósseos adequados

- Escolha antimicrobianos com evidência de eficácia clínica

- O tratamento parenteral pode ser substituído por tratamento oral em caso de microrganismos com perfil de sensibilidade favorável

- O tempo total de tratamento varia conforme o quadro clínico, não havendo um tempo padrão para todos os casos

CIRURGIA

- Abscessos ósseos e de partes moles devem ser drenados

- Tecidos necróticos devem ser ressecados

- A estabilização da fratura é fundamental

- A cirurgia é urgente somente para os quadros de sepse severa (principalmente devido a comprometimento de partes moles)

- A retirada de qualquer material de síntese deve ser considerada cautelosamente (sempre que possível proceder com a retirada)

- O planejamento da cirurgia deve considerar tratamento multidisciplinar (Principalmente cirurgia plástica) para: eliminar espaços mortos; revascularizar tecidos com isquemia; cobrir tecido ósseo com partes moles de qualidade

SUPORTE

- Otimizar o estado nutricional e clínico do paciente

- Suporte psicológico e social

- Reabilitação

Adaptado de Lipsky BA andBerendt AR; MIC: Concentração inibitória mínima

 

Apesar dos antibióticos constituírem um dos pilares principais do tratamento das osteomielites, muitas questões permanecem mal respondidas e ponto de controvérsias (campo propício para pesquisas futuras). Isto se deve a uma série de fatores, entre os quais se destacam: dificuldades inerentes da própria doença (severidade e tempo de evolução) ; baixa qualidade de boa parte da vasta literatura disponível1; padrões de sensibilidade dos microrganismos muito diferente de uma região/instituição para outra; comorbidades do paciente (disfunção renal, alterações gastrointestinais, imunossupressão, alergias...); qualidade dos antibióticos; dificuldades farmacológicas (PK/PD) para ajustes de doses; custos; etc. Somente para citar um exemplo, sabe-se que o resultado final dos quadros de osteomielite aguda costuma ser melhor que os quadros de osteomielite crônica2.

Ao tentar considerar somente características inerentes aos antibióticos, esbarra-se em uma grande variedade de métodos de testar e reportar os resultados de penetração tecidual óssea de diferentes antimicrobianos3. De forma simplificada, podem-se apresentar algumas escolhas para os cenários mais comuns (Tabela 2).

 

Tabela 2 ( Regimes possíveis para tratamento de osteomielite)

Germe Isolado ou Situação Clínica

Endovenoso

Oral

GERME ISOLADO

Staphylococcus aureus

Sensível a Penicilina

Penicilina G, cefazolina ou clindamicina

Amoxicilina ou clindamicina

 

Staphylococcus aureus

Resistente a Penicilina

Oxacilina, cefazolina ou clindamicina

Cefadroxil, clindamicina ou amoxicilina/clavulanato

 

Staphylococcus aureus

Oxacilina resistente

Glicopeptídeo, linezolida ou daptomicina

Linezolida

Se o perfil permitir: fluoroquinolonas, sulfametoxazol-trimetoprim ou doxiciclina

 

Coagulase negativo

(Maioria costuma ser resistente a Oxacilina)

Glicopeptídeo, linezolida ou daptomicina

Linezolida

Se o perfil permitir: fluoroquinolonas, sulfametoxazol-trimetoprim ou doxiciclina

 

Streptococci

Penicilina G, ceftriaxona ou clindamicina

Amoxicilina ouclindamicina

 

Enterococcus spp

Ampicilina+ Gentamicina

Em caso de resistência:Vancomicina ou Linezolida

Amoxicilina ou ampicilina

Em caso de resistência: Linezolida

 

Pseudomonas spp

Ceftazidime,cefepime,Piperacilina/tazobactan ou Carbapenêmicos

Fluoroquinolonas

 

Enterobactérias

Ceftriaxona, fluoroquinolona ou ampicilina/sulbactan

Fluoroquinolonas, sulfametoxazol-trimetoprim ou amoxicilina/clavulanato

Em caso de resistência: Carbapenêmicos

 

Anaeróbios

Clindamicina, metronidazol, ampicilina/sulbactan ou amoxicilina/clavulanato

Clindamicina,metronidazol, ampicilina/sulbactan ou amoxicilina/clavulanato

 

EMPÍRICO NA COMUNIDADE

AGUDO (Criança < 4 meses ou RN)

Oxacilina, cefazolina ou Clindamicina

 

+

 

Ceftazidime ou cefepime

Não se recomenda iniciar com tratamento oral nestas situações. Após o resultado da cultura, ajusta-se o esquema.

 

AGUDO (Criança > 4 meses)

Oxacilina ou Cefazolina

Não se recomenda iniciar com tratamento oral nestas situações. Após o resultado da cultura, ajusta-se o esquema.

 

AGUDO ADULTOS

Oxacilina ou Cefazolina

Não se recomenda iniciar com tratamento oral nestas situações. Após o resultado da cultura, ajusta-se o esquema.

EMPÍRICO RELACIONADO A ASSISTÊNCIA À SAUDE

(Por exemplo: Pós fixação de fratura)

Glicopeptídeo

+

Ceftazidime, cefepime, Piperacilina/tazobactan ou Carbapenêmicos

Não se recomenda iniciar com tratamento oral nestas situações. Após o resultado da cultura, ajusta-se o esquema.

Hemoglobinopatia

Salmonella spp e outros BGNs devem ser considerados

Ceftriaxona ou Fluoroquinolona

Fluoroquinolona

Perfuração traumática do pé através de chinelos e tênis

Pseudomonas spp deve ser considerada

Ceftazidime, Cefepime,Piperacilina-Tazobactan;

Fluoroquinolonas

Todas as sugestões apresentadas devem ser consideradas sob o ponto de vista clínico que deve considerar sim o perfil de sensibilidade (preferencialmente MIC), mas não pode de esquecer de considerar situações como: gravidez, lactação, insuficiência renal, imunossupressão, alergia, interações medicamentosas, entre outras. Todos antimicrobianos apresentados devem ser utilizados em dose máxima permitida, conforme idade, peso e situação clínica do paciente. Deve-se considerar a associação de Rifampicina aos esquemas contra Staphylococcus spp. Assistência a Saúde: compreende principalmente hospitais, clínicas, asilos e home-care. Glicopeptídeos: Vancomicina ou Teicoplanina. Em áreas que a incidência de CA-MRSA for elevada, deve-se considerar drogas específicas mesmo para pacientes provenientes da comunidade Carbapenêmico –Imipenem-cilastatina, Meropenem e Ertapenem. Obs.: Ertapenem não tem ação contra Pseudomonas spp. Fluoroquinolonas: Ciprofloxacina, Levofloxacina e Moxifloxacina. Obs.: Ciprofloxacina não deve ser considerada como uma boa opção contra Streptococcus spp.Linezolida – Como esta droga não deve ser usada por bula além de 28 dias, deve-se prestar atenção aos efeitos colaterais eventuais Para situações com isolamento de múltiplos agentes, tentar esquemas mais focado possível e com menor número de drogas.

Considerações sobre os antimicrobianos

Já deve estar claro que infelizmente não existe um esquema antimicrobiano perfeito para todas as situações, bem como o fato dos antimicrobianos fazerem parte de um tratamento multifacetado. Neste contexto, algumas drogas (Rifampcina, Fluoroquinolonas e Glicopeptídeos) precisam ser mais bem compreendidas para seu uso adequado. Acredita-se muito na capacidade da rifamipcina erradicar bactérias de crescimento lento em biofilmes. De tal forma, a sugestão de adicionar rifampcina à outra droga com ação contra o Staphylococcus aureus é recorrente na literatura mesmo antes do primeiro estudo clínico de Zimmerli W. nesta área4.  Entretanto, deve alertar para a inconsistência nos resultados encontrados em seres humanos5. Além disso, alguns lembretes importantes sobre este fármaco:

  1. 1.Não deve nunca ser usado isoladamente
  2. 2.Atenção para interação com outros medicamentos
  3. 3.Atenção para efeitos colaterais

Apesar dos beta-lactâmicos terem dominado as últimas décadas de literatura quando o assunto era osteomielite, os últimos anos têm apresentado as fluoroquinolonas como uma alternativa efetiva e equivalente aos esquemas anteriormente utilizados e apresentam estas drogas como uma opção equivalente as opções injetáveis quando se tem o microrganismo isolado e com perfil de sensibilidade favorável6-8. Deve-se entretanto estar atento para um risco elevado de Clostridium difficillee também para um potencial efeito de retardar a formação de calo ósseo9.

Apesar da vancomicina ser citada como o principal glicopeptídeo para tratamento de MRSA, existem alguns pontos que devem ser lembrados sobre este importante medicamento e das alternativas existentes (Tabela 3).

Tabela 3 (Considerações sobre Vancomicina e outras drogas para tratamento de MRSA)

 

Dose da vancomicina deve ser de acordo com o peso atual. Vancomicina 15 a 20mg/Kg cada 8 a 12 horas, em pacientes com função renal normal (NE AIII)10,11

Infusão contínua não melhora o perfil farmacodinâmico12

Em infecções graves é recomendado dose de ataque de vancomicina entre 25 a 30mg/Kg (peso atual) (NE C III)

Quando a dose unitáriaexcede 1g, o tempo de infusão deve ser extendido para 1.5 a 2h

Monitorização no pico não está recomendada (NE AII)

Monitorização no vale está recomendada. (NE AII) devendo ser realizada antes da imediatamente antes da próxima dose (após 3 ou 4 doses)

Em infecções graves a dose da vancomicina deve ser ajustada para níveis de vale entre 15 a 20ug/ml (NE B III)

Teicoplanina não é inferior a vancomicina, com menorpotencial de nefrotoxicidade (RR Teicoplanina 4.7 versus RR Vancomicina 9), menosefeitosadversos gerais13,14

Teicoplanina deve ser usada na dose de 10-12mg/Kg 2x ao dia por 2 dias, seguido de 6-12mg/kg/dia

Devemosestaratento e reporter qualquerpadrãoinesperado com drogasgenéricas e similares15,16

A linezolidaé uma opção citada como promissora, porém deve-se lembrar da toxicidade hematológica e neurológica17-19

A daptomicina também parece ser uma opção promissora, mas os dados ainda estão sendo apresentados ou em andamento. Lembrar também que a dose deve ser ajustada para 6 a 10mg/kg dia20

Por último neste item, ao se considerar se o agente utilizado deve ser bactericida ou bacteriostático, enfrenta-se uma falta de evidência da superioridade dos bactericidas21

Considerações sobre o tempo total de tratamento

Os dados que tentam apontar o prazo ideal de tratamento das osteomielites não são definitivos e o prazo habitualmente apontado como ideal (4 a 6 semanas) após intervenção cirúrgica está pautado em bases teóricas do tempo de consolidação de fratura ou modelos animais antigos. Os pacientes com materiais de síntese devem ser candidatos a antibioticoterapia mais prolongada (> 3meses; assim como revisão cirúrgica e novo tratamento pós-operatório), assim como aqueles submetidos a cirurgia extensa e com margens seguras (Ex: amputação) podem ser candidatos a suspender o antibiótico precocemente no pós-operatório (48-72 horas).

Como uma regra geral, se não houver osso infectado no pós-operatório, mas somente infecção de partes moles, o tratamento deve durar de 1 a 2 semanas. Por outro lado, se houver suspeita de osso residual infectado, considerar 4 a 6 semanas.Da mesma forma, outra regra geral habitualmente observada é o prazo de 2-4 semanas para osteomielite aguda para crianças e no mínimo quatro semanas para adultos. Agora se não houver procedimento cirúrgico e a lesão óssea for extensa e crônica, deve-se considerar um tratamento > 3 meses22.

Uma revisão sistemática Cochrane sugere que pacientes com fraturas expostas de membros, por apresentarem elevado risco de infecção, devem receber tratamento precoce (preferencialmente < 3h pós acidente), portanto preemptivo e por curto período de tempo23. Conforme a gravidade da fratura este período talvez deva ser prolongado24.

Alguns pontos não foram abordados nesta diretriz por estarem fora do escopo proposto ou por serem muito específicos e, portanto, deve-se buscar literatura complementar. Por exemplo: infecções de próteses25,26, pé diabético27,28 e osteomielite vertebral29

Referências

1 Lazzarini L, Lipsky BA, Mader JT. Antibiotictreatmentofosteomyelitis: whathavewelearnedfrom 30 yearsofclinicaltrials? Int J InfectDis 2005; 9: 127-38.

 

2Stengel D, Bauwens K, Sehouli J, et al, Systematicreviewand meta-analysisofantibiotictherapy for boné and joint infections. Lancet InfectDis 2001; 1: 175-88.

 

3Landersdorfer CB, Bulitta JB, Kinzig M, et al. Penetrationofantibacterialsintobone: pharmacokinetic, pharmacodynamicandbioanalyticalconsiderations. ClinPharmacokinet 2009; 48: 89-124.

 

4Zimmerli W, Widmer AF, Blatter M, Frei R andOchsner PE. Role ofrifampin for treatmentoforthopedicimplant-relatedstaphylococcalinfections: a randomizedcontrolledtrial. Foreign-BodyInfection (FBI) StudyGroup.JAMA.1998 May 20;279(19):1537-41.

 

5Perlroth J, Kuo M, Tan J, et al. Adjunctive use ofrifampin for thetreatmentofStaphylococcus aureusinfections: a systematicreviewoftheliterature. ArchInternMed 2008; 168: 805-19.

 

6Karamanis EM, Matthaiou DK, Moraitis LI, Falagas MEFluoroquinolones versus beta-lactam basedregimens for thetreatmentof osteomyelitis: a meta-analysis ofrandomizedcontrolledtrials.Spine 2008 May 1;33(10):E297-304.

 

7Conterno LO, da Silva Filho CR.Antibiotics for treatingchronic osteomyelitis in adults.

Cochrane DatabaseSyst Rev. 2009 Jul8;(3):CD004439.

 

8Spellberg B, Lipsky BA.Systemicantibiotictherapy for chronic osteomyelitis in adults.

ClinInfectDis. 2012 Feb 1;54(3):393-407.

 

9Karamanis EM, Matthaiou DK, Moraitis LI, Falagas ME. Fluoroquinolones versus beta-lactam basedregimens for thetreatmentofosteomyelitis: a meta-analysisofrandomizedcontrolledtrials. Spine 2008 May 1; 33 (10): E 297-304

 

10Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum RS, Fridkin SK, Gorwitz RJ, Kaplan SL, Karchmer AW, Levine DP, Murray BE, J Rybak M, Talan DA, Chambers HF; InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.Clinical practiceguidelinesbytheinfectiousdiseasessocietyofamerica for thetreatmentof methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adultsandchildren.

ClinInfectDis. 2011 Feb 1;52(3):e18-55.

 

11 Rybak MJ, Lomaestro BM, Rotschafer JC, Moellering RC, Craig WA, Billeter M, Dalovisio JR, Levine DP.Vancomycin therapeuticguidelines: a summaryof consensus recommendationsfromtheinfectiousdiseasesSocietyofAmerica, the American Societyof Health-System Pharmacists, andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists.ClinInfectDis. 2009 Aug1;49(3):325-7. Erratum in: ClinInfectDis. 2009 Nov1;49(9):1465.

 

12Vuagnat A, Stern R, Lotthe A, et al. High dose vancomycin for osteomyelitis: continuous vs. Intermitente infusion. J ClinPharmTher 2004; 29: 351-7

 

13Cavalcanti AB, Goncalves AR, Almeida CS, Bugano DD, Silva E.Teicoplanin versus vancomycin for provenorsuspectedinfection.Cochrane DatabaseSyst Rev. 2010 Jun 16; (6): CD007022.

 

14Svetitsky S, Leibovici L, Paul M.Comparativeefficacyandsafetyofvancomycin versus teicoplanin: systematic reviewand meta-analysis.AntimicrobAgentsChemother. 2009 Oct;53(10):4069-79.

 

15 Omar V, Agudelo M, Salazar B. GenericVancomycinProductsFainIn VivodespiteBeingPharmaceuticalEquivalentsoftheInnovator. AntimicrobialAgentsandChemotherapy, Aug. 2010; 3271-79.

 

16Fujimura S, Fuse K, Takane H, et al. Antibacterialeffectsofbrand-nameteicoplaninandgenericproductsagainstclinicalisolatesofmethicillin-resistantStaphylococcus aureus. J InfectChemother2011 Feb;17(1):30-3.

 

17Falagas ME, Siempos II, Papagelopoulos PJ, Vardakas KZ. Linezoli for thetreatmentofadultswith boné and joint infections. Int J AntimicrobAgents 2007; 29: 233-9

 

18 Papadopoulos A, Plachouras D, Giannistsioti E, et al. Efficacyandtolerabilityoflinezolid in chronicosteomyelitisandprossthetic joint infections: a case-controlstudy. J Chemother 2009; 21: 165-9.

 

19Rayner CR, Baddour LM, Birmingham MC, et al. Linezolid in thetreatmentofosteomyelitis: resultsofcompassionate use experience. Infection 2004; 32: 8-14

 

20 CromptonJÁ, North DS, McConnell AS, et al. Safetyandefficacyofdaptomycin in thetreatmentofosteomyelitis: resultsfromthe CORE Registry. J Chemother 2009; 21: 414-20.

 

21Pankey GA, Sabath LD. Clinical relevanceofbacteriostatic versus bactericidalmechanismsofaction in thetreatmentofGram-positivebacterialinfections. ClinInfectDis 2004; 38: 864-70

 

22Lipsky BA, Berendt AR. XVI Osteomyelitis. American CollegeofPhysicians Medicine. 2010;7:1–20.InfDis, XVI.

 

23Gosselin RA, Roberts I, Gillespie WJ. Antibiotics for preventinginfection in open limbfractures.Cochrane DatabaseSyst Rev. 2004; (1): CD003764.

 

24Hauser CJ, Adams CA Jr, Eachempati SR; Councilofthe Surgical Infection Society.Surgical Infection Society guideline: prophylactic antibiotic use in open fractures: an evidence-based guideline.SurgInfect (Larchmt). 2006 Aug;7(4):379-405.

 

25 Del Pozo JL, Patel R.Clinical practice. Infection associatedwithprostheticjoints.N Engl J Med. 2009 Aug 20;361(8):787-94.

 

26 Giulieri SG, Graber P, Ochsner PE, Zimmerli W.Management of infection associatedwith total hip arthroplasty accordingto a treatmentalgorithm.Infection. 2004 Aug;32(4):222-8. Erratum in: Infection. 2004 Oct;32(5):309

 

27 Lima ALLM, et al. DirectricesPanamericanas para eltratamiento de infecciones de úlceras neurop[áticas. Ver Panam Infectol 2011; 13 (1 Supl 1): S1-49.

 

28Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters EJ, Armstrong DG, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW, Pinzur MS, Senneville E.2012 infectiousdiseasessocietyofamericaclinicalpracticeguideline for thediagnosisandtreatmentofdiabeticfootinfections.

ClinInfectDis. 2012 Jun;54(12):e132-73.

 

29 Zimmerli W.Clinical practice. Vertebral osteomyelitis.N Engl J Med. 2010 Mar 18;362(11):1022-9

 

Apresentador:             Jaime Rocha

Debatedores:               Eliana Lima Bicudo dos Santos

                                   Luis Elvin Mollinedo Pérez

                                   Hugo Eduardo PezzarossiZelaya

                                   Priscila Rosalba Domingos de Oliveira

Última atualização em Qua, 13 de Junho de 2012 02:18
 


Visualizações de Conteúdo : 961615