Infecção Urinária em Pacientes idosos

Introdução

Um dos maiores problemas nos pacientes idosos é a infecção, cuja incidência e prevalência aumentam com a idade. As manifestações clínicas, a morbidade, a mortalidade e a recuperação funcional são diferentes nos pacientes idosos. Até mesmo os agentes etiológicos para uma mesma infecção são diferentes quando comparados com pacientes jovens.

O tratamento das infecções em idosos deve ser repensado não apenas pela etiologia, mas também pelas mudanças fisiológicas que levam à modificações na farmacocinética e farmacodinâmica dos antibióticos prescritos. A associação de medicamentos, devido à presença de outras co-morbidades, deve alertar o clínico para o risco de interação entre drogas, além dos efeitos adversos serem mais comuns nesta faixa etária. 

Todos os conceitos descritos acima são válidos para as principais infecções, incluindo a infecção do trato urinário (ITU).

O trato urinário é estéril. A bacteriúria assintomática é mais comum em idosos e a chance de contaminação também é maior. A amostra de urina deve ser coletada da forma mais correta possível para evitar contaminação. O jato médio durante a micção é a amostra ideal, porém, necessita um bom controle da micção e volume adequado na bexiga, o que pode ser problemático nos pacientes idosos. Outras formas de amostras com coletores torna maior a chance de contaminação. A Sociedade Americana de Doenças Infecciosas define bacteriúria assintomática quando há ?105 UFC/mL de uma única espécie de bactéria em duas amostras de mulher e em uma amostra de homem. Para pacientes em uso de sondas vesicais, consideram o valor de corte em ?102 UFC/mL (1). Pacientes que apresentam bacteriúria e sintomas urinários preenchem diagnóstico de ITU.

Prevalência e incidência

A bacteriúria com mais de 105 UFC/mL é comum em pacientes idosos. Está presente em até 5% das mulheres em idade fértil, chegando a 10% naquelas com mais de 65 anos (2). Nos homens jovens a bacteriúria é rara, mas a prevalência aumenta com a idade, chegando a 5% (3). Não existem estudos de incidência de ITU em pacientes idosos ambulatoriais. Um estudo demonstrou que 10% de pacientes idosos desenvolverão bacteriúria dentro de três anos, e destes, em mais de 70% a bacteriúria é transitória, desaparecendo em algumas semanas (4).

Num outro extremo temos os idosos que não deambulam e fazem parte do grupo de pacientes institucionalizados (moram em albergues, lares de idosos ou asilos), o que nos Estados Unidos chamam de long-term care facilities. Nesta população encontra-se uma grande quantidade de pessoas com sequelas neurológicas e demência, assim como pacientes acamados que necessitam de cuidados especiais, gerando um maior número de infecções, além do maior uso de dispositivos invasivos, principalmente sonda vesical, porta de entrada para os micro-organismos desenvolverem bacteriúria e ITU.

Foram realizados diversos estudos de prevalência e incidência de bacteriúria em pacientes institucionalizados. A incidência de ITU varia entre 40 a 90 novas infecções/pacientes-ano (5;6). Além da alta incidência, é notável a recorrência neste grupo de pacientes. A recorrência é geralmente causada por diferentes espécies e quando a espécie é a mesma, foi demonstrado que a cepa é diferente, sugerindo recolonização (high turnover) (7).

Ainda no grupo de pacientes institucionalizados e homens com neoplasia ou hiperplasia prostática, a presença de sonda vesical é elevada, chegando a 5% em alguns estudos observacionais (8). O dispositivo invasivo favorece a entrada de micro-organismos através da alteração funcional da uretra até a bexiga, além da formação de biofilme. O biofilme nada mais é que a colonização do cateter sintético por bactérias capazes de se aderir e formar uma matriz extracelular espessa, impedindo a sua eliminação, seja de forma mecânica ou mesmo com antibióticos. Isto significa que mesmo com um tratamento adequado, a presença da sonda favorecerá uma nova ITU.

Em resumo, a prevalência de bacteriúria aumenta com a idade em ambos os sexos. Pacientes institucionalizados apresentam taxas de bacteriúria extremamente elevada e a presença de sonda vesical contribui para o aumento na prevalência de bacteriúria.

Morbidade e mortalidade

A ITU complicada pode estar relacionada com: alteração funcional ou estrutural do trato urinário (obstrução ao fluxo normal), adquirida no hospital, diabete melito, presença de cateter ureteral, gravidez, instrumentação urinária recente, história de ITU na infância, anormalidade anatômica ou funcional do trato urinário, pielonefrite aguda no último ano, tratamento antimicrobiano recente (último mês), recidiva documentada de ITU no último ano, imunossupressão, três ou mais ITU no último ano e uropatógeno multirresistente. Nos pacientes idosos, as alterações de fluxo urinário e as comorbidades (ex.: diabete) aumentam a chance de ITU complicada, necessitando maior atenção do clínico.

A mortalidade na ITU complicada é elevada e é manejada como uma sepse grave necessitando internação, antibióticos de largo espectro e procedimentos invasivos. Essa evolução de ITU é incomum, justificando a baixa mortalidade. Imaginava-se que a presença de bactérias na urina seria fator relacionado com alta mortalidade. Porém, estudos mostram que a bacteriúria assintomática não é preditor de mortalidade nos pacientes idosos e o seu tratamento também não muda a mortalidade (9). A mortalidade de pielonefrite em idosos é maior que nos jovens, relacionada à resposta imune inadequada na sepse, atraso no diagnóstico devido à inespecificidade de sintomas, uso prévio de sonda vesical e maior resistência a antimicrobianos, o que favorece o erro na prescrição do antibiótico.

As complicações locais da ITU são epididimite e prostatite em homens. Cálculos renais e na bexiga podem aparecer quando ocorre infecção recorrente por bactérias produtoras de urease, como Proteus spp.

Patogênese

Por que a taxa de ITU e bacteriúria assintomática é maior em pacientes idosos? A explicação mais utilizada pelos clínicos é a diminuição da imunidade com a idade. Porém, a alteração da imunidade que ocorre com o avanço da idade não justifica o aumento da ITU, uma vez que a incidência é superior à dos pacientes com imunossupressão mais agressiva, como transplantados ou com infecção avançada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV).

As alterações funcionais e estruturais são as melhores explicações de aumento de ITU nos idosos, tanto em homens quanto em mulheres. Nos homens, o aumento progressivo da próstata facilita a retenção urinária e altera o fluxo normal da urina. Além disso, a incidência de prostatite crônica aumenta e isso está relacionado com diagnóstico de ITU recorrente (10). Fibrose e obstrução uretral ou ureteral são mais comuns em homens com idade avançada devido neoplasia e nefrolitíase.

A atrofia da mucosa do trato urinário aumenta o risco de ITU em mulheres após a menopausa. As alterações facilitam a colonização bacteriana e também aumentam o volume residual de urina na bexiga (11).

Microbiologia

O grupo Enterobacteriaceae é responsável por mais de 70% das ITUs em idosos. Neste grupo de bacilos gram-negativos se enquadram Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis. Outros bacilos gram-negativos pertencentes ao grupo também podem causar ITUs, embora menos frequentemente, como Enterobacter aerogenes, Serratia spp., Citrobacter freundii e Morganella morganii.

Cocos gram-positivos como Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium são responsáveis por uma parcela significativa de ITUs. Em um levantamento com aproximadamente 10 mil culturas de urina na cidade de Curitiba (Paraná) provenientes de amostras da comunidade, Enterococcus foi o segundo micro-organismo mais comum após Escherichia coli. A proporção de Enterococcus foi maior nas faixas etárias acima de 70 anos. 

Ainda na figura 1 fica claro o aumento de bactérias classificadas como “outras”. Isto demonstra que nos pacientes idosos há uma maior variabilidade de espécies, onde se incluem Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii e outras Enterobacteriaceae, cujos perfis de resistência podem comprometer a escolha do antimicrobiano ideal nos pacientes idosos, principalmente no grupo de octogenários.

Outros estudos demonstram que não existe uma mudança importante no perfil de bactérias entre pacientes idosos e jovens, mas são estudos internacionais e podem não ser compatíveis com a nossa realidade. Além disso, estas casuísticas são menores que a demonstrada por nós (12). 

O perfil de resistência dos principais uropatógenos tem mudado nas últimas décadas.  Entre as Enterobacteriaceae, a sensibilidade para penicilinas sintéticas (amoxicilina e ampicilina) é baixa, entre 40 e 60%. Um dos antibióticos mais recomendados durante muitos anos para o tratamento de ITU foi o sulfametoxazol/trimetoprim, cuja resistência tem alcançado valores de até 60% conforme o estudo epidemiológico, sem levar em consideração a faixa etária.  Com o surgimento crescente da resistência à associação, houve um aumento importante do consumo das quinolonas. Estes antibióticos apresentavam sensibilidade superior a 90% há algumas décadas. Como era de se esperar, o uso abusivo, seja para o tratamento de ITU ou de infecção em outros sítios (pneumonias, sinusites e infecções de pele), promoveu o aumento da resistência. O perfil de resistência vem-se alterando, alcançando até 50% conforme a população e idade estudados. Entre os antibióticos com menor resistência estão as cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração e os carbapenêmicos.

O uso prévio e freqüente de antibióticos, os internamentos prévios, a procedência de casa de repouso e o histórico de cateterismo vesical têm sido descritos como os principais fatores de risco para desenvolvimento de ITU por bactérias resistentes a cefalosporinas e quinolonas na população acima de 65 anos. Na faixa etária em questão há destaque para o aumento de uropatógenos produtores de ?-lactamase de espectro estendido (ESBL), para os quais há evidências de que as quinolonas, aminoglicosídeos ou penicilinas associadas a bloqueadores de ?-lactamases são menos eficazes que os carbapenêmicos.

A correta seleção do tipo de carbapenêmico para tratamento de ITUs complicadas e com risco de patógenos resistentes depende do conhecimento da distinção entre carbapenêmicos antipseudomonas (imipenem/cilastatina, meropenem e doripenem) e carbapenêmicos sem atividade contra Pseudomonas (ertapenem). 

Quadro clínico

Os sinais e sintomas clássicos de ITU incluem disúria, incontinência, aumento da freqüência, urgência miccional, hematúria e dor suprapúbica. Quando pielonefrite está presente, dor em flanco e febre são encontrados.  O exame físico na ITU baixa é pouco alterado, sendo dor à palpação profunda de hipogástrio o achado mais comum. Na pielonefrite, o quadro de febre pode ser acompanhado de náusea e vômitos, dor abdominal, hiporexia, tontura e mal-estar. O exame físico apresenta sinais inespecíficos de infecção sistêmica, como taquicardia, taquipnéia, sudorese, pele fria e diminuição da perfusão tecidual, que pode evoluir nos casos mais graves para hipotensão e confusão mental.

A alteração macroscópica no aspecto da urina é referida pela maioria dos pacientes, desde hematúria, turvação e até mesmo piúria.

Em pacientes idosos, porém, o clínico deve estar atento para outros sinais, como confusão mental (delirium), fraqueza e sinais inespecíficos. Uma das dificuldades no diagnóstico clínico também está relacionada com a dificuldade de se obter uma adequada anamnese devido demência ou outras condições neurológicas. É importante não apenas subestimar um diagnóstico de ITU, mas considerar que os sinais que se esteja atribuindo para esta infecção, possam na realidade fazer parte de outro diagnóstico diferencial.  Isso é importante mesmo quando o quadro é fortemente sugestivo de ITU (13).

Em pacientes institucionalizados, ITU é responsável por 10 % dos casos de febre. É importante ter em mente que neste grupo de pacientes a hemocultura apresenta maior chance de positividade que em outros grupos populacionais, justificando a sua realização. Por outro lado, colabora com os diagnósticos diferenciais quando um micro-organismo diferente daquele da urocultura é identificado.

Em resumo, a exclusão de outros diagnósticos é muito importante em pacientes idosos com ITU e febre.

Exames laboratoriais 

A cultura de urina é obrigatória para o diagnóstico microbiológico da ITU. O exame deve ser sempre solicitado em pacientes idosos, devido às dificuldades de diagnóstico da ITU nesta população. Em pacientes jovens, a cultura é pouco solicitada pelos clínicos, sendo restrita apenas aos casos em que não há resposta terapêutica.  A urocultura não apenas ajuda no diagnóstico, como também permite adaptar o melhor antibiótico através da identificação da espécie e do perfil de resistência através do antibiograma. Para que se tenha o benefício do resultado da cultura, é necessária a sua realização antes da introdução do antibiótico. A absorção da maioria dos antibióticos é rápida e a excreção renal promoverá rapidamente a diminuição da quantidade de bactérias, diminuindo a chance de identificação do micro-organismo.

Nos homens com continência urinária a coleta do jato médio é ideal. Nos pacientes em uso de coletor externo através de condom, este deve ser trocado antes da coleta, embora o clínico deva estar ciente da possibilidade de contaminação. Naqueles em uso de sonda vesical de demora, a coleta deve ser realizada através do dispositivo de borracha próximo à uretra. Deve ser clampeado o sistema antes da entrada na bolsa coletora, realizado assepsia com álcool 70% no dispositivo de borracha e coletado através de punção com seringa e agulha. Em sondas colocadas há mais de 30 dias, é recomendada a coleta após troca do cateter.

Em mulheres, o jato médio também é ideal, mas em pacientes com incontinência e principalmente naquelas institucionalizadas, a coleta por meio de coletores não é indicada devido à grande contaminação por material da vagina e anal. Nestes casos, o clínico deve solicitar a cultura em urina coletada através de cateterização estéril.

Duas culturas com mais de 105 UFC/mL são necessárias para o diagnóstico de bacteriúria assintomática devido à probabilidade de contaminação.  Considera-se que a coleta de uma única cultura pode ser utilizada apenas para homens continentes. Nos casos de pielonefrite, uma contagem superior a 104 UFC/mL é suficiente para o diagnóstico.  Em pacientes jovens, um valor de corte de 102 UFC/mL pode apresentar correlação aceitável com o diagnóstico de ITU, mas isso não é ainda válido para pacientes idosos.

Os métodos automatizados de identificação bacteriana e testes de suscetibilidade são mais rápidos que os tradicionais, auxiliando o clínico na mudança mais precoce do antibiótico, seja para redução do espectro (de-escalonamento) ou aumento do espectro com antibióticos de ação para bactérias multirresistentes, esquemas não contemplados como primeira escolha.

Comorbidades e uso de diuréticos podem interferir na contagem de colônias, devido à diluição da amostra. O clínico deve lembrar que micro-organismos como  Ureaplasma e Haemophilus não crescem nos meios de cultura utilizados na rotina. A cultura também pode ser negativa em presença de obstrução de vias urinárias, como ocorre em casos de neoplasia e cálculo.

O exame de urina demonstrando piúria é utilizado como parte de critérios de ITU em pacientes jovens, podendo-se utilizar valores de corte entre 5 a 10 células polimorfonucleares por campo. Este critério ajuda a descartar um diagnóstico presuntivo de infecção antes do resultado de cultura, embora a sua presença não signifique necessariamente ITU. A piúria não diferencia ITU de bacteriúria assintomática, mas está presente em quase 100% dos pacientes com ITU. O clínico deve estar atento quando é identificado microorganismos como Proteus, que podem degradar os leucócitos e resultar em um exame falso-negativo. Uma obstrução ureteral por cálculo, por exemplo, pode mascarar a piúria mesmo num quadro de pielonefrite, devendo o clínico estar atento para essa possibilidade em pacientes com febre e dor em flancos, ou exame de imagem abdominal no caso de pacientes sem condições para tirar uma história clínica adequada.

Estudo demonstrou que até 30% de pacientes institucionalizados apresentam piúria com urocultura negativa.

Pacientes com quadro de pielonefrite ou ITU complicada, podem apresentar exames que sugerem inflamação sistêmica. O hemograma pode apresentar leucopenia ou leucocitose, com a presença de células imaturas (bastões ou bastonetes). Exames também inespecíficos como velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa estão aumentados. Nos pacientes atendidos em sepse, o clínico deve solicitar exames que avaliem a função orgânica, pois os pacientes idosos são mais suscetíveis à falência de múltiplos órgãos. Entre os exames úteis estão a creatinina e uréia (função renal), transaminases e bilirrubinas (lesão hepática), raio-X de tórax (lesão pulmonar aguda) e coagulograma (coagulopatia). Avaliação da função cardíaca também é importante, pois o paciente pode perder até 40% da função durante a sepse,o que pode ser muito prejudicial para o paciente idoso devido à perda funcional pelo envelhecimento e comorbidades (doença coronariana e cardiopatia hipertensiva).

Tratamento

A bacteriúria assintomática não deve ser tratada. Estudos epidemiológicos e pesquisas prospectivas com grupo controle não mostraram benefício no tratamento da bacteriúria assintomática. Além de não haver benefício, a exposição a antimicrobianos favorece o aumento da resistência e ameaça futuros tratamentos, assim como a disseminação destes clones em pacientes institucionalizados.  Efeito adverso é outra justificativa para evitar o uso de antibióticos. As quinolonas, por exemplo, podem desencadear quadros neurológicos agudos em idosos, como confusão mental. As interações com outras medicações de uso crônico podem promover toxicidade de outras drogas. O tratamento da bacteriúria assintomática só está indicado em casos de cirurgias urológicas e para a colocação de próteses ou outros materiais de síntese, devido ao risco de bacteremia transitória e evolução para sepse e contaminação/colonização do material de síntese.

Hidratação e repouso são as recomendações iniciais para toda ITU. O uso de antiinflamatório urinário, como a fenazopiridina alivia os sintomas locais, principalmente a disúria.

Antibióticos são indicados apesar de a maioria dos casos apresentar resolução espontânea. O objetivo da antibioticoterapia é encurtar o tempo de doença e evitar as complicações associadas com a ITU. O antibiótico deve ter ação contra a bactéria identificada, mas o tratamento é geralmente empírico até que o resultado da cultura esteja pronto. A epidemiologia local e a situação nos pacientes idosos, principalmente os institucionalizados, devem ser consideradas no momento da escolha do antimicrobiano. Deve ser considerado um antibiótico de amplo espectro nos pacientes com fatores de risco para resistência, principalmente aqueles com uso prévio de antibióticos. Em pacientes graves e demonstrando sepse grave ou choque, também é imperativo o uso de antibióticos de amplo espectro e com ação contra bactérias resistentes.

O antibiótico deve ter penetração no trato urinário, e de preferência baixa concentração em outros locais não desejados, como intestino e vagina, devido à perda da microbiota local, favorecendo outras infecções ou aumentando a chance de recorrência. Abaixo serão listados os principais antibióticos utilizados no tratamento de ITU.

 

Nitrofurantoína

Antibiótico de classe individual, com mecanismo de ação não completamente elucidado. Pode atuar sobre os ribossomos diminuindo a síntese protéica bacteriana, assim como sobre a síntese de DNA, da mesma forma que as quinolonas. Tem ação contra E. coli, Enterococcus, Streptococcus e Staphylococcus saprophyticus. Tem pouca ação contra Klebsiella, Proteus e outras enterobactérias.  Nos micro-organismos descritos como suscetíveis, a taxa de resistência ainda é baixa, não ultrapassando 5%. 

A nitrofurantoína apresenta volume de distribuição elevado, justificando o nível sérico baixo ou nulo. No entanto, a atividade de enzimas teciduais promove baixas concentrações teciduais. As concentrações mais elevadas desta medicação são encontradas na urina devido à filtração glomerular e excreção tubular. Não deve ser usada em pacientes com insuficiência renal. A dose indicada é de 100mg cada 6 horas por via oral durante cinco dias. Não é recomendado tratamento curto de três dias. Não é usada para o tratamento da pielonefrite devido aos níveis séricos baixos, possibilitando a evolução para bacteremia.

Sulfametoxazol/trimetoprim (SMX-TMP)

Apesar de existirem outras sulfas, o sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP) é o mais usado. Pertence à classe das sulfas, cuja principal ação ocorre sobre a síntese de ácido fólico, importante para a síntese protéica bacteriana. O componente trimetoprim do SMX-TMP inibe a di-hidrofolato-redutase, não permitindo a incorporação de timidina na parede celular bacteriana e também na síntese de ácido fólico.

Apresenta volume de distribuição elevado e concentrações teciduais que podem alcançar até 80% da concentração sérica. A excreção é renal por filtração glomerular, atingindo níveis urinários levados. Apresenta efeitos contra diversos bacilos gram-negativos, exceto Pseudomonas. Tem ação contra Staphylococcus saprophyticus e Enterococcus. No entanto, a resistência de Enterobacteriaceae tem se elevado, chegando a 60% em alguns levantamentos, comprometendo o uso desta medicação como primeira escolha. A dose indicada de SMX-TMP é de 800/160mg via oral 12/12h por três dias em cistite e até 14 dias no caso de pielonefrite.

Quinolonas

No consenso de tratamento da cistite e pielonefrite não complicada, as quinolonas são as drogas de primeira escolha. Estes antibióticos atuam sobre o DNA, impedindo a multiplicação bacteriana. Em geral, as quinolonas apresentam boa absorção, sendo o volume de distribuição muito elevado, superando a quantidade total de água corporal, sugerindo alta concentração tecidual. A excreção é principalmente renal, exceto para o moxifloxacino, não indicado para o tratamento de ITU. Apresentam espectro de ação amplo, tendo ação contra os principais micro-organismos responsáveis pelas ITUs. Enterococcus pode ser resistente às quinolonas, devendo o clínico estar atento a este micro-organismo.

Há alguns anos diversos pesquisadores têm se preocupado com o aumento da resistência às quinolonas. Apresentam a formulação oral de uso curto (três dias) com facilidade posológica (duas vezes ao dia). Conforme os estudos, a resistência tem alcançado 40% e, conforme a idade e o gênero, pode chegar a 50%. As quinolonas mais utilizadas são norfloxacino (400mg via oral 12/12h por três dias), ciprofloxacino (500mg via oral 12/12h por três dias), levofloxacino (250mg uma vez ao dia). Para o tratamento de pielonefrite, a droga recomendada é o ciprofloxacino com tempo superior a 10 dias. As quinolonas têm ação contra Pseudomonas.

Fosfomicina

A fosfomicina é um antibiótico que impede a síntese da parede bacteriana.  Apresenta amplo espectro de ação, incluindo os principais uropatógenos. Quando associada com trometamina o tratamento recomendado é de 3g, dose única, durante um a três dias. Existem poucos estudos desta droga no tratamento de ITU. Além do espectro de ação contra os principais uropatógenos, a fosfomicina apresenta ação contra enterobactérias produtoras de ESBL, cujo surgimento frequente na comunidade tem aumentado o consumo de carbapenêmicos. Staphylococcus saprophyticus apresenta resistência à fosfomicina. A sensibilidade para Pseudomonas é variável.

Cefalosporinas

As cefalosporinas são ?-lactâmicos que atuam sobre a parede bacteriana. Ligam-se às PBPs (penicillin binding proteins) alterando a síntese das moléculas fundamentais para a parede celular levando à morte bacteriana. Em geral, as cefalosporinas são classificadas em gerações, o que ajuda na interpretação do espectro de ação para as principais formulações. O grupo apresenta diversas drogas com perfis diferentes. As cefalosporinas de primeira geração devem ser evitadas pelas altas taxas de resistência para E. coli e Klebsiella.

As cefalosporinas de terceira geração apresentam apenas formulações intravenosas. A ceftriaxona é a droga mais usada no tratamento da pielonefrite, apresentando amplo espectro de ação para a maioria dos uropatógenos, exceto  contra Pseudomonas. Em geral, a resistência não ultrapassa 5% para os principais micro-organismos. A maior preocupação para a substituição das cefalosporinas de terceira geração é o risco de bactérias produtoras de ESBL. Nos pacientes com uso recente de antibióticos, internação e quadro grave, deve ser levado em conta o risco de ESBL. Não devem ser utilizadas em enterobactérias que possam expressar o gene Amp-C. Este gene leva à produção de ?-lactamases, inibindo as cefalosporinas de 1ª, 2ª e 3ª gerações.

A cefalosporina de quarta geração, cefepima, também pode ser usada, apresentando espectro contra Pseudomonas aeruginosa. Tem ação contra  bactérias que apresentam o gene Amp-C, como Enterobacter, Citrobacter e Serratia. Existe risco, porém, de, mesmo o antibiograma demonstrando sensibilidade para cefepima, ocorrer a expressão do gene e levar a inibição desta droga durante o tratamento, podendo o paciente apresentar piora clínica em volta do 4º dia de tratamento. Essa piora clínica é descrita nos casos de infecções graves, principalmente aquelas com bacteremia. Por outro lado, nas ITUs, principalmente aquelas restritas ao trato urinário inferior, as altas concentrações da droga podem ser suficientes para eliminar as bactérias antes de expressarem a resistência.

Carbapenêmicos

Com o aumento da incidência de infecções comunitárias por bactérias produtoras de ?-lactamases de espectro estendido (ESBL), o uso de carbapenêmicos tem aumentado e acredita-se ser bem justificado em algumas situações. Os carbapenêmicos apresentam mecanismo de ação semelhante ao das cefalosporinas, com a vantagem de serem resistentes à ação das ?-lactamases.

Obviamente estas drogas devem ser usadas em situações específicas, como pacientes graves, uso prévio de antibióticos, internação recente e colonização prévia com algum micro-organismo produtor de ESBL. Entre eles pode ser utilizado imipenem/cilastatina 500mg intravenoso cada 6 horas, meropenem 2000mg intravenoso cada 8 horas ou ertapenem 1000mg em dose única diária. O ertapenem ainda tem a vantagem de poder ser utilizado de forma intramuscular em dose única, permitindo sua utilização em esquema de home care. O ertapenem não apresenta ação contra Pseudomonas e Acinetobacter.

Penicilinas semi-sintéticas

Existem outros antibióticos que podem ser prescritos para o tratamento das ITUs. No caso das cistites, penicilinas semi-sintéticas, como amoxicilina e ampicilina podem ser usadas, mas as taxas de resistência para E. coli são altas e não tem atividade contra outras Enterobacteriaceae, embora tenha ação contra Enterococcus.

Aminoglicosídeos

Os aminoglicosídeos são drogas com ação contra bacilos gram-negativos, justificando o seu uso contra os principais uropatógenos. São excelentes para uso parenteral, podendo ser associados com ampicilina para ampliar o espectro contra Enterococcus. Entre os aminoglicosídeos mais utilizados estão a gentamicina 240mg intravenoso em dose única diária e a amicacina 1000mg em dose única diária intravenosa. Estas drogas têm sido pouco utilizadas, devido aos efeitos adversos que podem apresentar como ototoxicidade e nefrotoxicidade.

          Prevenção

A melhor prevenção para a infecção urinária é a manutenção de um fluxo diário adequado. Isto é importante nos pacientes institucionalizados que não têm acesso espontâneo a água e sua ingestão depende de terceiros ou mesmo de forma parenteral. A presença de obstrução é fator para ITU, devendo o paciente com cálculos ser avaliado para a possibilidade de terapia especifica.
Em pacientes com ITU de repetição, deve ser considerada a profilaxia com antibióticos, como nitrofurantoína 100mg ao dia ou STX-TMP 800/160mg ao dia. Em mulheres idosas, avaliação ginecológica e uso de estrogênios tópicos ou através de reposição oral podem ajudar a melhorar a função protetora uretral, diminuindo colonização e ITU.

Suco de cranberry (oxicoco no Brasil) pode prevenir contra a ITU em alguns estudos. Não foram realizados estudos específicos para a faixa etária de idosos.


Referências ou Bibliografia

 

Reference List

 

      (1)    Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005 Mar 1;40(5):643-54.

 

      (2)    Bendall MJ. Urinary tract infection in the elderly. Br Med J (Clin Res Ed) 1986 Sep 27;293(6550):771-2.

 

      (3)    Nicolle LE. Urinary tract infections in the elderly. Clin Geriatr Med 2009 Aug;25(3):423-36.

 

      (4)    Mims AD, Norman DC, Yamamura RH, Yoshikawa TT. Clinically inapparent (asymptomatic) bacteriuria in ambulatory elderly men: epidemiological, clinical, and microbiological findings. J Am Geriatr Soc 1990 Nov;38(11):1209-14.

 

      (5)    Nicolle LE, Mayhew WJ, Bryan L. Prospective randomized comparison of therapy and no therapy for asymptomatic bacteriuria in institutionalized elderly women. Am J Med 1987 Jul;83(1):27-33.

 

      (6)    Nicolle LE, Bjornson J, Harding GK, MacDonell JA. Bacteriuria in elderly institutionalized men. N Engl J Med 1983 Dec 8;309(23):1420-5.

 

      (7)    Rodhe N, Lofgren S, Matussek A, Andre M, Englund L, Kuhn I, et al. Asymptomatic bacteriuria in the elderly: high prevalence and high turnover of strains. Scand J Infect Dis 2008;40(10):804-10.

 

      (8)    Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am 1997 Sep;11(3):609-22.

 

      (9)    Abrutyn E, Mossey J, Berlin JA, Boscia J, Levison M, Pitsakis P, et al. Does asymptomatic bacteriuria predict mortality and does antimicrobial treatment reduce mortality in elderly ambulatory women? Ann Intern Med 1994 May 15;120(10):827-33.

 

    (10)    Nickel J.C. Prostate. In: Mulholland S.G., editor. Antibiotic Therapy in Urology.Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996. p. 57-69.

 

    (11)    Salvat J, Capilna M, Schmidt MH. Urogenital atrophy and recurrent urinary tract infection in elderly patients. Praxis (Bern 1994 ) 1997 Aug 13;86(33):1249-53.

 

    (12)    Tuon F.F., Rocha J.R. Resistência bacteriana para isolados de Infecção comunitária do trato urinário em Curitib - Análise de 9798 amostras. 2010.

 

    (13)    Orr PH, Nicolle LE, Duckworth H, Brunka J, Kennedy J, Murray D, et al. Febrile urinary infection in the institutionalized elderly. Am J Med 1996 Jan;100(1):71-7.


 


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