Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus

PDF Imprimir E-mail

Doença que causa: Infecções de Corrente Sanguínea, pneumonia, artrite, osteomielite, erisipela, celulite, fasciite necrotisante, piomiosite, endocardite


 DiagnósticoO diagnóstico das lesões estafilocócicas cutâneas é geralmente clínico. Cultura do conteúdo de bolhas, pústulas ou biópsia de tecido profundo pode revelar S. aureus, embora raramente sejam realizados, exceto quando não há resposta terapêutica. No caso de furunculose e carbúnculos, o material pode ser encaminhado para cultura quando há suspeita de S. aureus resistente a oxacilina (MRSA). Portanto, dispensa-se a cultura na maioria destas infecções. Nas demais infecções a cultura é fundamental para atribui-la ao S. aureus, devido ao grande números de patógenos que pode causar a mesma doença, como pneumonia e bacteremia. Hemocultura sempre deve ser realizada na suspeita de bacteremia. Para a pneumonia, o exame de escarro e aspirado traqueal são dignos de críticas, sendo o lavado broncoalveolar o melhor exame para coleta de cultura de vias aéreas inferiores. Na arttite o diagnóstico baseia-se ne exame do líquido obtido através de punção articular, demonstrando aumento de leucócitos com padrão neutrofílico e cultura com presença de Staphylococcus aureus. Na osteomielite a etiologia só poderá ser definida após cultura de biópsia óssea de sítios diferentes, em geral recomenda-se 3 fragmentos de 5  sítios diferentes para identificacao de S. aureus e associa-lo com o quadro de osteomielite cronica. Nos pacientes com suspeita de TSS devem ser colhidas amostras para cultura de sitios prováveis de infecção, além de cultura de mucosas e feridas para identificação de S. aureus. Embora a cultura positiva não faça parte dos critérios diagnósticos de TSS, as culturas podem ser positivas em mais de 80% e ajudam no diagnóstico.


Quadro clínico:  As doenças causadas por S. aureus são diversas, podendo ser localizadas ou disseminadas. Além destes dois espectros de doenças, podemos ainda dividir a doença estafolocócica naquelas causadas pela invasão direta da bactéria nos tecidos ou fluídos corporais, assim como aquelas doenças cuja maior expressão clínica depende das toxinas produzidas pela bactéria. O estafilococo pode causar diversas infecções de pele, bacteremia, endocardite, meningite, pneumonia, artrite e osteomielite. Além disso, o estafilococo também é um agente importante de infecções hospitalares. Neste caso, pode causar pneumonia associada ou não a ventilação mecânica, infecção de sítio cirúrgico e muitas infecções em dispositivos invasivos, como cateter. Ainda dentro das infecções hospitalares, S. aureus também é um dos agentes mais importantes nas infecções de marcapasso, próteses valvares e ortopédicas.

  1. Infecções de pele

As infecções cutâneas por S. aureuspodem ser caracterizadas como aquelas que levam a formação de pus, como foliculite, carbúnculo e impetigo; ou infecção de partes moles, como a celulite e a erisipela. A classificação da lesão está associada à profundidade do tecido acometido. A infecção que acomete a epiderme é o impetigo, a infecção que acomete a derme superficial é denominada de erisipela, a infecção da derme profunda é denominada de celulite, quando a infecção acomete a fáscia é denominada de fasciite, sendo esta uma das apresentações mais graves da infecção de partes moles por S. aureus. O diagnóstico destas infecções é clínico, baseado no aspecto da lesão, associada ou não com sintomas sistêmicos.


1.1   Impetigo

O impetigo é uma infecção superficial da epiderme geralmente em áreas exposta, que se inicia com uma pápula e área macular na base. A pápula forma uma vesícula com líquido turvo. Esta vesícula rompe-se e forma uma lesão crostosa, mantendo a base eritematosa. A lesão pode ser múltipla, sendo que as vesículas podem confluir. A doença é restrita à pele e o paciente não apresenta sintomas sistêmicos. O impetigo é de fácil transmissão e também pode ser causado por Streptococcus, quando então é denominado impetigo crostoso. O impetigo causado pelo estafilococo é chamado de bolhoso devido à característica inicial da lesão. A bolha é causada por uma toxina esfoliativa que promove a separação de célula da camada mais superficial da epiderme.  


1.2   Foliculite, furúnculo e carbúnculo

A foliculite é uma infecção associada ao folículo piloso. A lesão inicia-se na área ao redor do pêlo com uma pápula que leva a formação de uma pústula. Ocorre em qualquer área do corpo, mas principalmente em áreas de depilação e onde é feita a barba. O furúnculo é a extensão da foliculite para área mais profunda, com um nódulo subcutâneo doloroso que pode apresentar drenagem purulenta espontânea ou necessitar drenagem cirúrgica. As áreas mais acometidas são face, pescoço, nádegas e virilhas. O carbúnculo é uma confluência de furúnculos que coalescem. Os sintomas sistêmicos estão geralmente ausentes, exceto nos casos de carbúnculos. Inclusive, os carbúnculos podem ser causa de bacteremia.


1.2   Hidradenite supurativa

                 A hidradenite supurativa é uma infecção semelhante à furunculose localizada na região de axilas. Nem sempre ocorre a drenagem de secreção, quando então os orifícios das glândulas ficam obstruídos formando nódulos. Quando ocorre drenagem ocorre cicatrização hipertrófica que facilita a recorrência das lesões.


1.3  Erisipela, celulite e fasciite

                 Estas são infecções invasivas que acometem desde a epiderme até a porção mais profunda da pele, alcançando a fáscia. A erisipela consiste em uma lesão hiperemiada, com calor local, dor e edema. A área de hiperemia e edema são bem localizados e com nítida separação da pele normal com a pele infectada. Geralmente a erisipela é causada por Streptococcus, mas isso não é uma exclusividade desta bactéria. A celulite apresenta um aspecto diferente da erisipela, pois os limites não são precisos, existe um edema importante e a hiperemia é difusa. A probabilidade de sinais e sintomas sistêmicos na celulite é maior em comparação com a erisipela.

                A fasciite, comumente chamada de fasciite necrotizante, é uma das infecções mais graves do homem. A invasão da fáscia favorece disseminação da bactéria pela corrente sanguínea, evoluindo com quadro de sepse em algumas horas. Além da infecção sistêmica, a fasciite cursa com necrose tecidual importante de rápida evolução, isquemia distal, bolhas hemorrágicas e a presença de gás subcutâneo. A fasciite também pode polimicrobiana, ou causada por Streptococcus e Clostridium. A dor no inicio do quadro é comum, mas pode evoluir com anestesia devido à destruição dos nervos. Em algumas horas o paciente evolui com choque e óbito se não manejada adequadamente (ver tratamento).

2. Bacteremia e endocardite

 A bacteremia por S. aureus pode ser hospitalar ou comunitária. A bacteremia da comunidade tende a ser causada por cepas sensíveis a maioria dos antibióticos e geralmente encontra-se um foco primário de infecção, como abscesso, endocardite ou infecção de pele. Já a bacteremia hospitalar está associada com quadro de infecção por cateter venoso central e infecções pós-cirúrgicas. O quadro de bacteremia é semelhante ao de qualquer bactéria, apresentando-se com febre, taquicardia, taquipnéia, podendo levar a hipotensão e evoluir com disfunções orgânicas.

A endocardite infecciosa causada por S. aureus apresenta-se com quadro clinico de bacteremia, associada com a presença de vegetação. Além dos sintomas de bacteremia, o paciente pode ter dispnéia por insuficiência cardíaca ou embolia para o pulmão quando há endocardite do lado direito (valva tricúspide ou pulmonar). Sinais clínicos inespecíficos podem estar presentes em porcentagem variável, como artralgia, mialgia e dor lombar. O sopro cardíaco é sinal mais importante e presente em 90% dos casos. Além disso, o paciente pode apresentar sinais de embolização (colônias de bactérias que se desprendem da vegetação) para diversos órgãos, sendo a pele o local de maior evidência clínica, formando petéquias e lesões de Janeway. O paciente também pode apresentar manifestações neurológicas focais quando há embolização para o sistema nervoso central.

A endocardite por S. aureus é uma infecção muito grave devido à invasão e destruição que a bactéria provoca na valva e também nos tecidos que a sustentam, podendo causar distúrbios de condução, bloqueios, arritmias e mesmo abscesso cardíaco. Quando ocorre destruição da valva, o paciente evolui com quadro de insuficiência cardíaca aguda, sendo uma das indicações de cirurgia de urgência.

 3. Pneumonia

                A pneumonia comunitária por S. aureus é mais freqüente em pacientes idosos, alcoolistas e na população geral associa-se com o período de gripe. O quadro clínico respiratório é indistinguível de outras pneumonias bacterianas, embora a pneumonia por S. aureus possa fazer um quadro de pneumonia necrotizante, formação de pneumatoceles associadas a um quadro sistêmico mais severo, que pode evoluir para choque e confusão mental. A pneumonia hospitalar apresenta um quadro clínico de difícil diagnóstico, pois o paciente é mais debilitado, sendo os sinais respiratórios menos evidentes, como menos tosse e escarro, ausculta torácica com menos alterações. No hospital, a incidência de MRSA (S. aureus resistente a oxacilina) pode ser maior, chegando a 50% das pneumonias por S. aureus.

4. Osteomielite e artrite

A osteomielite pode ser dividida em crônica e aguda. A forma aguda comporta-se ou é consequência de uma bacteremia, sendo que 50% dos casos apresentam hemocultura para S. aureus positiva. O quadro clínico é de febre com calafrios, mialgia, fraqueza e com sinais do comprometimento ósseo ou articular, como dor e edema local, por exemplo. Já na osteomielite crônica o processo é secundário a infecções de contigüidade ou  após colocação de próteses ou materiais de fixação ortopédicos. O quadro clínico da osteomielite crônica consiste em poucos sintomas e sinais sistêmicos, mas com quadro local de dor, impotência funcional e pode ocorrer a presença de fístula, quando o diagnóstico é então confirmado. A artrite aguda (séptica) é caracterizada como uma monoartrite que se apresenta com edema, hiperemia na articulação, dor importante e calor local. A punção articular revela líquido purulento que alivia a dor após a drenagem.

5. Infecções hospitalares

Dentro do hospital S. aureus é responsável por grande número de casos de infecção. Diferente da epidemiologia de infecções comunitárias, esta bactéria no hospital é reponsavel principalmente pelas infecções de corrente sanguínea, muitas vezes associadas a presença de um cateter venoso central, que se apresenta como quadro de febre e calafrios e em alguns casos há hiperemia com saída de secreção purulenta no sítio de entrada do cateter na pele. Staphylococcus aureus também é responsável por parte das infecções de sitio cirúrgico, principalmente infecções superficiais de pele até aquelas chamadas de órgão/espaço, levando a formação de abscessos cavitários. Em terceiro lugar vem as pneumonias, associadas principalmente a ventilação mecânica. Outras infecções dentro hospital incluem as meningites pós-neurocirurgia e infecções urinarias,

 

5. Síndrome do choque tóxico estafilocócico

A manifestação clínica da  TSS (Toxic Shock Syndrome) é diversa, e existem critérios para definição de caso. Os pacientes geralmente têm febre, hipotensão e manifestações cutâneas. Outros sinais inespecíficos também podem estar presentes, como calafrios, cefaléia, odinofagia, mialgia, vômitos, diarréia, dor abdominal e sincope. A definição de caso se dá por 4 criterios conforme abaixo.

Diagnóstico da Síndrome do choque tóxico

Síndrome do choque tóxico defini-se pelo item I + item IIA + dois itens III

Síndrome do choque tóxico provável é estabelecido pelo item I + item IIB + dois itens III

I

II

III

Hipotensão: PAS ?90 mmHg

A. Sítio estéril (sangue, liquor, pleura, biópsia tecidual) ?

B. Sítio não estéril (orofaringe, vagina e pele)

1. Disfunção renal: creatinine ?2 mg/dL. Em pacientes com disfunção prévia, considerar 2x o   aumento do nível basal.

2. Coagulopatia: plaquetas ?100.000/mm3

3. Alteração hepática: Aumento de 2x de ALT, bilirrubinas totais. Em pacientes com disfunção prévia, considerar 2x o aumento do nível basal.

4. Lesão pulmonar aguda: infiltrado pulmonar difuso com hipoxemia.

5. Exantema difuso descamativo ou não.

6. Necrose de partes moles (miosite ou gangrena)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A eritrodermia é a apresentação mais frequente de lesão cutanea.  Acomente a pele e mucosas, difusa, macular, atingindo inclusive planta dos pés e palma das mãos. Em casos em que o TSS é secundário a infecção de sítio cirúrgico, a hiperemia pode ficar restrita inicialmente ao local da incisão. A acometimendo das mucosas pode ser importante, levando a ulcerações, petéquias e formação de bolhas. Nas primeiras 48 horas após início da eritrodermia pode ocorrer evolução para diarréia, oligúria, cianose, sintomas neurológicos e choque, além de evolução para disfunções orgânicas. A hipotensão ocorre devido a resposta a toxina estafilocócica que leva a redução da resistência vascular periférica.

6.  Síndrome da pele escada

A SSSS (Staphylococcal Scalded Skin Syndrome) é uma doença causada pela produção de uma toxina esfoliativa por determinadas cepas de S. aureus que podem colonizar mucosas. Diferente do TSS, a SSSS não acomete mucosas. O paciente pode apresentar uma forma localizada com bolhas que rapidamente se rompem, imitando um impetigo. Por outro lado, a forma disseminada leva a formação de múltiplas bolhas, associando-se a febre, mal estar e complicações infecciosas secundárias.


Intoxicação alimentar por toxina

Sintomático

   

Impetigo

Amoxicilina/clavulanato (VO) 500/125mg 8/8h

Cefalexina 500mg (VO) 6/6h

7 dias

Foliculite

Mupirocina 2% local 8/8h

 

5 dias

Hidradenite, mastite

Oxacilina 1000mg (IV) 6/6h

Cefalotina 1000mg (IV) 6/6h

14 dias

Erisipela e Celulite

Oxacilina 1500mg (IV) 4/4h

Cefalexina 500mg (VO) 6/6h Cefazolina 1000mg (IV) 8/8h

10 dias

Bacteremia por MSSA

Oxacilina 2000mg (IV) 4/4h

Cefazolina 1000mg (IV) 8/8h

14 dias

Bacteremia por MRSA

Vancomicina 30mg/kg 1ª. dose e depois 20mg/kg (IV) 12/12h

Daptomicina 6mg/kg

14 dias

Endocardite em valva nativa (MSSA)

Oxacilina 2000mg (IV) 4/4h

Vancomicina 30mg/kg 1ª. dose e depois 20mg/kg (IV) 12/12h

42 dias

Endocardite em valva nativa (MRSA)

Vancomicina 30mg/kg 1ª. dose e depois 20mg/kg (IV) 12/12h

Daptomicina 6mg/kg

42 dias

Endocardite em valva prostética (MSSA)

Oxacilina 2000mg (IV) 4/4h + Rifampicina 300mg (VO) 8/8h

Vancomicina 30mg/kg 1ª. dose e depois 20mg/kg (IV) 12/12h+ Rifampicina 300mg (VO) 8/8h

42 dias

Endocardite em valva prostética (MRSA)

Vancomicina 30mg/kg 1ª. dose e depois 20mg/kg (IV) 12/12h+ Rifampicina 300mg (VO) 8/8h

Daptomicina 6mg/kg

42 dias

Infecção de marcapasso e dispositivos cardíacos (MSSA)

Oxacilina 2000mg (IV) 4/4h + Rifampicina 300mg (VO) 8/8h

Daptomicina 6mg/kg

14 dias após retirada do marcapasso

Infecção de marcapasso e dispositivos cardíacos (MRSA)

Vancomicina 30mg/kg 1ª. dose e depois 20mg/kg (IV) 12/12h+ Rifampicina 300mg (VO) 8/8h

Daptomicina 6mg/kg

14 dias após retirada do marcapasso

Meningite ou ventriculite (MSSA)

Oxacilina 2000mg (IV) 4/4h + Gentamicina  80mg (IV) 8/8h por 5 dias + Rifampicina 300mg (VO) 8/8h

Linezolida 600mg IV 12/12h

21 dias

Na presença de derivação sempre retirar o sistema e considerar terapia intratecal com vancomicina 15mg/dia

Meningite ou ventriculite (MRSA)

Vancomicina 30mg/kg 1ª. dose e depois 20mg/kg (IV) 12/12h+ Rifampicina 300mg (VO) 8/8h

Linezolida 600mg IV 12/12h

Pericardite (MSSA)

Oxacilina 2000mg (IV) 4/4h

Cefazolina 1000mg (IV) 8/8h

21 dias

Pericardite (MRSA)

Vancomicina 30mg/kg 1ª. dose e depois 20mg/kg (IV) 12/12h+ Rifampicina 300mg (VO) 8/8h

Linezolida 600mg IV 12/12h

21 dias

Pneumoniae (MSSA)

Oxacilina 2000mg (IV) 4/4h

Vancomicina 30mg/kg 1ª. dose e depois 20mg/kg (IV) 12/12h

7-14 dias

Pneumonia (MRSA)

Vancomicina 30mg/kg 1ª. dose e depois 20mg/kg (IV) 12/12h

Linezolida 600mg IV 12/12h

7-14 dias

Osteomilite aguda (MSSA)

Oxacilina 2000mg (IV) 6/6h seguida de ciprofloxacino 750mg (VO) 12/12h + rifampicina 300mg 12/12h (VO)

Substituir oxacilina por vancomicina 30mg/kg 1ª. dose e depois 20mg/kg (IV) 12/12h

Terapêutica (IV) por 14 dias e (VO) por 42 dias

Osteomielite aguda (MRSA)

Vancomicina 30mg/kg 1ª. dose e depois 20mg/kg (IV) 12/12h + rifampicina 300mg 12/12h (VO) por 42 dias

Daptomicina 6mg/kg 24/24h por 42 dias

Considerar terapia oral após 14 dias se suscetibilidade para STX/TMP* + rifampicina 300mg 12/12h (VO)

Osteomielite crônica (MSSA ou MRSA)

Tratamento idêntico a osteomielite aguda e prolongar tratamento oral por 3 a 6 meses

   

Infecção de prótese precoce [<30dias] (MSSA ou MRSA)

Tratamento idêntico a osteomielite aguda e prolongar tratamento oral por 3 meses

 

Avaliar critérios para manter a prótese **

Infecção de prótese tardia (MSSA ou MRSA)

Tratamento idêntico a osteomielite crônica e prolongar tratamento oral por 3 a 6 meses

 

Tirar a prótese

Artrite e piomiosite (MSSA)

Oxacilina 2000mg (IV) 4/4h

Cefazolina 1000mg (IV) 8/8h

14 dias

Artrite e piomiosite(MRSA)

Vancomicina 30mg/kg 1ª. dose e depois 20mg/kg (IV) 12/12h

Daptomicina 6mg/kg 24/24h ou linezolida 600mg (IV) 12/12h

14 dias 


ProfilaxiaPrecaução padrão para S. aureus.  Para MRSA, deve ser realizado isolamento de contato.


By Felipe Tuon

Última atualização em Qui, 26 de Abril de 2012 11:31
 


Visualizações de Conteúdo : 961880